Stressincontinentie

Opvangmateriaal
Indien uitsluitend symptomatische behandeling wordt nagestreefd, komt gebruik van inleg- dan wel luiermateriaal in aanmerking. Van beide soorten materiaal zijn wegwerp en uitwasbare uitvoeringen met uiteenlopende absorberende vermogens op de markt. Eventueel kunnen patiënten die opvangmateriaal nodig hebben te verwezen worden naar een incontinentieverpleegkundige die de patiënt kan voorlichten over de mogelijkheden. Lees meer

Hulpmiddelen
Voor de behandeling van stressincontinentie zijn diverse vaginale hulpmiddelen ontwikkeld zoals pessaria en (foam)tampons. De werking berust op compressie van de urethra. Diverse studies rapporteren verdwijnen of verbetering van de incontinentie bij circa 70% van de patiënten. Voordeel van deze middelen is dat de meeste in de praktijk goed worden verdragen en dat de patiënt ze zelf in kan brengen, zodat ze gebruikt kunnen worden als daar behoefte aan bestaat. Vaginale hulpmiddelen kunnen worden overwogen bij lichte vormen van stressincontinentie of stressincontinentie, waarbij het urineverlies uitsluitend optreedt in specifieke situaties, zoals bij sport. Lees meer

Medicamenteuze therapie
Het nut van oestrogenen en alfasympathicomimetica voor de behandeling van stressincontinentie is niet aangetoond. Het gebruik van deze middelen wordt dan ook niet aanbevolen Duloxetine is een serotonine/noradrenaline heropname remmer waarvan een gunstig effect is aangetoond bij stressincontinentie. Duloxetine is in diverse landen onder de naam Yentreve ®verkrijgbaar als behandeling voor stressincontinentie. De standaard dosis is 40 mg. In Nederland is duloxetine voor stressincontinentie niet op de markt gebracht. Het is echter wel geregistreerd als antidepressivum onder de naam Cymbalta®, en kan als zodanig als off-label therapie overwogen worden. Lees meer

Bekkenbodemspieroefeningen
Bij de behandeling van stressincontinentie zijn bekkenbodemspieroefeningen de methode van eerste keus, tenzij er sprake is van een ernstige prolaps of een ernstig intrinsiek sfincterdefect. Bij circa 20% van de patiënten leiden de oefeningen binnen enkele weken tot maanden tot verdwijnen van de incontinentieklachten, terwijl bij circa 40% de incontinentie aanmerkelijk verbetert zodat operatief ingrijpen niet langer nodig is.  Voor het aanleren van en de begeleiding bij het doen van bekkenbodemspieroefeningen wordt de patiënt bij voorkeur verwezen naar een bekkenfysiotherapeut. Bij patiënten die moeite hebben de juiste spieren samen te trekken, kan het aanleren daarvan in de beginfase worden vergemakkelijkt door biofeedback of electrostimulatie.
Voortgezet gebruik van biofeedback of electrostimulatie doet de effectiviteit van bekkenbodemspieroefeningen niet verder toenemen. Ook het gebruik van vaginale kegeltjes ter stimulering van de bekkenbodemspieren heeft geen toegevoegde waarde.
Indien de bekkenbodemspieroefeningen na 3 maanden niet tot verbetering hebben geleid, heeft voortzetting daarvan geen zin. Lees meer

Operatieve behandeling bij vrouwen

De operatieve behandeling van stressincontinentie bestaat uit suburethrale spanningsloze tapes, bulkinjecties en blaashalssuspensies en slingoperaties.

Suburethrale spanningsloze tapes
Sinds de introductie van de Tensionfree Vaginal Tape (TVT) door Ulmsten c.s. is de operatieve behandeling van stressincontinentie drastisch veranderd.De TVT operatie duurt ongeveer 30 minuten. Bij deze ingreep wordt een incisie gemaakt van ongeveer twee centimeter over de vaginavoorwand ter hoogte van de urethra. De paraurethrale ruimte wordt links en rechts zodanig vrijgeprepareerd, dat er genoeg plaats is voor het inbrengen van de TVT. De TVT is een open geweven monofilamentaire polypropyleen tape die spanningsloos retropubisch midurethraal wordt geplaatst. Een variant op de TVT is de transobturator tape (TOT). Hierbij wordt de tape verankerd via het foramen obturatorium in plaats van via het cavum retropubicum. De endopelviene fascie wordt ook niet geperforeerd. De TOT kan van buiten naar binnen of van binnen naar buiten ingebracht worden. Het herstel na een TVT of TOT operatie is kort. De patiënt kan in de regel dezelfde of de volgende dag naar huis en kan na enkele dagen de normale dagelijkse activiteiten weer hervatten. De techniek is gebaseerd op het hangmateffect, destijds geïntroduceerd door DeLancey. De ondergrond wordt versterkt bij drukverhogende momenten door het retropubisch aanbrengen van de tape in hangmatconfiguratie. De literatuur over de TVT en TOT laat over het algemeen gunstige getallen zien ten aanzien van resultaten en complicaties. Lees meer

Bulkinjecties
Hierbij wordt naast de urethra een hoeveelheid “bulk” geïnjecteerd die de urethra als het ware zachtjes dichtdrukt. De producten die als bulk geïnjecteerd worden, bestaan uit het bulk materiaal zelf en een drager die er voor zorgt dat het bulkmateriaal goed op zijn plaats komt. Het bulkmateriaal kan o.a. bestaan uit silicone partikels, complexe koolhydraatmoleculen, hydroxyapatiet of collageen. Bulk wordt onder locale verdoving submucosaal geïnjecteerd in de urethra en zorgt voor coaptatie van de urethra en obstructie van de urethra waardoor minder urine verloren gaat. De resultaten zijn objectief 50-70% verbetering of genezing. De subjectieve resultaten zijn vaak wat beter, maar het effect is vaak niet langdurig.

Colposuspensie volgens Burch .

De operaties die voor de introductie van de TVT veel werd uitgevoerd zijn de Burch colposuspensie . Hierbij wordt via een laparotomie de vaginakoepel beiderzijds gesuspendeerd aan de bovenzijde van het os pubis. Hierdoor wordt indirect ook de urethra gestabiliseerd en licht geëleveerd. Hiervan worden genezingspercentages gemeld van circa 80%, terwijl nog eens 10% van de patiënten verbetert. Lees meer

Slingprocedures
Het plaatsen van een pubovaginale sling ter hoogte van de blaashals wordt gereserveerd voor stressincontinentie vanwege intrinsieke sfincterdeficiëntie, ofwel een slechte functie van de urethrale sluitspier. Colposuspensie en sling operaties zijn grote abdominale ingrepen die ongeveer 2 uur duren en waarvan het postoperatieve herstel eerder weken dan dagen vergt. De resultaten van de slingprocedure zijn met vergelijkbaar met die van retropubische suspensie operaties. Wel leidt de procedure relatief frequent tot complicaties waarvan bemoeilijkte mictie en de novo instabiliteit de belangrijkste zijn. Bij gebruik van synthetisch materiaal lijken wat vaker infecties op te treden, zodat gebruik van autoloog of biologisch materiaal bij een sling. Lees meer

Operatieve behandeling bij mannen

Bulk injecties
Bulkinjecties hebben ten doel het afsluiten van het slijmvlies van de plasbuis te verbeteren Bij bulkinjecties wordt rond de plasbuis bulk ingespoten. Tegenwoordig wordt met name gebruik gemaakt van groot moleculaire partikels om migratie te voorkomen. Patiënten die incontinentie na een TURP ontwikkelen zijn in de regel goede kandidaten voor bulk injecties. Minder succesvol zijn patiënten na een open chirugische procedure.

Bandje voor mannen ofwel male sling
Een bandje voor mannen heeft als doel compressie van de plasbuis. De belangrijkste twee typen male sling zijn de Argus sling en de Invance sling. De Argus sling bestaat uit een kussentje van siliconen die tegen de plasbuis drukt door middel van 2 bandjes. De Invance sling wordt daarentegen door middel van een aantal botschroeven bevestigd. Beschreven complicaties zijn bij de Invance met name pijnklachten en erosie en bij de Argus sling is dit erosie, ontsteking en perforatie van de plasbuis.

ProAct ballonen
Doel van ProAct is van twee kanten samndrukking te krijgen van de plasbuis zodat de vorm van de prostaat wordt nagebootst. ProAct is een systeem van silicone ballonnen die beide zijden van de blaashals worden geplaatst, waar de prostaat zit of heeft gezeten. Het volume van de ballonnen kan worden aangepast aan de individuele wensen. Na een ProAct ballonnen heeft 65-80% 0-1 pad/dag nodig. De belangrijkste complicaties na het plaatsen zijn perforaties van urethra of blaas, retentieurine, erosie, knappen ballonnen en migratie. Lees meer

AMS prothese
Bij een AMS sluitspierprothese  wordt een manchet om de urethra of blaashals aangebracht. Als de manchet gevuld is met vloeistof wordt de plasbuis dichtgedrukt. Er wordt een pomp in de balzak geplaatst, die bij indrukken zorgt dat de vloeistof van het manchet naar een reservoir, een ballon, wordt verplaatst. Het reservoir is geplaatst onder de buikspier. De manchet werkt als een natuurlijke, gezonde sluitspier die de urethra licht samenknijpt om de urine in de blaas te houden. Binnen de groep na prostatectomie is 90% van de patiënten na een sluitspier sociaal continent. (0-1 inlegger / dag)  De voornaamste complicaties zijn infectie en erosie, hiervoor moet in de regel de prothese worden verwijderd. Een belangrijk nadeel van de AMS prothese is dat het mechaniek kapot kan gaan. Een kwart van de revisies is  nodig in verband met niet functioneren van de prothese en ¾ ivm verdwijnen van de druk. Lees meer

Urge incontinentie en Overactieve blaas

Bekkenbodemeducatie
Voor bekkenbodemeducatie wordt idealiter verwezen naar een gediplomeerde bekkenfysiotherapeut. Bekkenbodemeducatie kan op uiteenlopende wijze geschieden. De wijze van aanpak wordt bepaald door de aard en mate van bekkenbodemdisfunctie, de mogelijkheden van de patiënt de bekkenbodem bewust aan te spannen en de eventuele negatieve invloed van ademhaling, houding en beweging op de bekkenbodemfunctie. Omdat voor herstel actieve participatie van de patiënt onontbeerlijk is, wordt het behandelplan door de fysiotherapeut in overleg met de patiënt vastgesteld. Bij de behandeling wordt aandacht besteed aan uitleg over de functie van de bekkenbodem en de samenhang met andere organen alsmede aan de juiste techniek om de bekkenbodem aan te spannen en te ontspannen. Er kan gebruik gemaakt worden van o.a. blaastraining, bekkenbodemspieroefeningen, ontspanningsoefeningen en houdingsadviezen. Doel is het selectief leren aan- en ontspannen van de bekkenbodemspieren, het leren omgaan met het gevoel van aandrang, goed urineren en het normaliseren van de mictiefrequentie.

Een goede beheersing van de bekkenbodemspieren maakt het de patiënt mogelijk ook de beïnvloeding van de aandrang door externe invloeden zoals spanning of verdriet te beheersen  Bij biofeedback wordt het EMG signaal van de bekkenbodem aan de patiënt getoond. Hierdoor krijgt de patiënt informatie over de mate van contractie hetgeen de coördinatie kan doen verbeteren. Bij patiënten die in het geheel niet in staat zijn de bekkenbodemspieren bewust aan te spannen, kunnen deze  spieren met een vaginale of rectale elektrode worden gestimuleerd. Elektrostimulatie kan ook worden gebruikt om, door stimulatie van de afferente vezels in de nervus pudendus, een reflexmatige, centrale remming van de urge te bereiken. Lees meer

Medicamenteuze therapie
Er zijn verschillende medicamenten beschikbaar. De anticholinerge behandeling is de gouden standaard voor de medicamenteuze behandeling van overactieve blaas. Hun werking berust op het blokkeren van muscarinereceptoren. Deze receptoren bevinden zich op gladde spiercellen van de musculus detrusor. Onder invloed van parasympathische stimulatie komt acetylcholine vrij. Acetylcholine geeft een exciterende werking op de gladde spiercel via de muscarine receptoren, waardoor een detrusorcontractie optreedt. Blokkade van de muscarine receptoren van de m detrusor geeft dus een remming van de gladde spiercellen en daardoor een vermindering van de blaascontractiliteit. Er zijn 5 subtypes van de muscarinereceptor. Deze 5 subtypes komen o.a. voor in de hersenen, in de speekselklieren, in de ogen, en in glad spierweefsel van het maagdarmstelsel. In de blaas komen vooral M2 en M3 receptoren voor. Hierbij is met name de M3 receptor verantwoordelijk voor de detrusorcontractie. M2 receptoren, alhoewel numeriek in de meerderheid, spelen hooguit een indirecte rol in de detrusorcontractie via de blokkade van sympatisch gestuurde detrusorrelaxatie.

Bij de ontwikkeling van nieuwe muscarinereceptor blokkerende middelen voor overactieve blaas heeft men lange tijd geprobeerd receptorspecifieke en blaasselectieve middelen te ontwikkelen, om zodoende de bijwerkingen te minimaliseren. Vooral de ontwikkeling van M3 receptorspecifieke middelen heeft veel aandacht gekregen. M3  en M2 receptoren zijn echter niet exclusief voor de blaas, maar worden ook elders in het lichaam gevonden. Daarom is het niet uit te sluiten dat anticholinergica, ingezet voor overactieve blaas, ook op andere organen een blokkerend effect kunnen geven en daardoor bijwerkingen. Met name de droge mond en obstipatie en in mindere mate wazig zien en sufheid worden als hinderlijk ervaren. Daarbij komt dat het effect op de blaas door velen niet als afdoende wordt ervaren. Dit wordt mede veroorzaakt doordat via andere receptoren op de gladde spiercel toch een contractie kan optreden. Daarom maken patiënten vaak de afweging tussen het positieve effect op de overactieve blaas klachten en de bijwerkingen van een anticholinergicum.

Oxybutynine is het langst bestaande anticholinergicum. Het kan oraal worden toegediend (Dridase®) of transdermaal via pleisters (Kentera®). De transdermale route voorkomt het ontstaan van grote hoeveelheden metabolieten die normaal voor een belangrijk deel verantwoordelijk zijn voor de bijwerkingen.Verder kan oxybutynine intravesicaal worden toegediend.( 2-3 dd 10 mg oxybutynine in 50 ml Nacl). Dit is met name geschikt voor patiënten die zelfcatheterisatie toepassen. Het doel van deze toedieningsweg is ook om de metabolieten die verantwoordelijk zijn voor de bijwerkingen en in de lever worden gevormd, te vermijden.Alle andere muscarine receptorblokkers die de laatste 10 jaar op de markt zijn gebracht hebben minder bijwerkingen dan hun voorganger oxybutynine.Een ook al langer bestaand middel is tolterodine (Detrusitol®). Ten opzichte van oxybutynine is het profiel gunstiger voor overactieve blaas in die zin dat het selectiever voor de blaas is ten opzichte van de speekselklieren.

De nieuwe M3 selectieve receptorblokker solifenacine (Vesicare®), is in 2004 in Nederland geïntroduceerd. Verschillende studies zijn gepubliceerd over solifenacine. In een directe vergelijking met tolterodine slow release (SR) werd onderzocht welk middel het beste werkingsprofiel heeft. Uit deze studie bleek solifenacine op een aantal symptomen van overactieve blaas effectiever dan tolterodine, terwijl het aantal uitvallers door bijwerkingen voor beide middelen hetzelfde was. Onlangs is darifenacine in Nederland geïntroduceerd. Darifenacine (Emselex®) is ook een M3 selectieve receptorblokker. Darifenacine bleek in registratiestudies effectiever dan placebo. Een laatste middel wat beschikbaar is heet fesoterodine (Toviaz). Dit is een verbeterde vorm van tolterodine, wat daardoor een beter werkings en bijwerkingenprofiel heeft.

Bij onvoldoende effect van bovenstaande middelen of als de aandrang als pijn wordt ervaren, komen tricyclische antidepressiva in aanmerking. Het anticholinerge effect in combinatie met het sederende en antidepressieve effect kan klachtenverlichting geven. De dosis moet vaak individueel worden aangepast en bij ouderen moet men oppassen vanwege bloeddrukdalingen Indien bij lichamelijk onderzoek atrofie van het vaginaslijmvlies is gezien, kan het geven van oestrogenen worden overwogen om subjectieve verbetering te verkrijgen. De voorkeur heeft oestriol vaginale crème of ovules, indien dit niet verdragen wordt, kan ook oraal oestriol worden gegeven. Lees meer

Neuromodulatie
Op blaasdysfunktiegebied betekent neuromodulatie het moduleren van de innervatie van de blaas. Dit kan door de sacrale zenuwen die de blaas innerveren te stimuleren (Sacral Nerve Stimulation of SNS) beïnvloeden of door de nervus tibialis bij de enkel te stimuleren (Percuteneous Tibial Nerve Stimulation of PTNS). De nervus tibialis posterior treedt het ruggenmerg binnen op sacraal nivo en daardoor is ook een effect op de blaas te verkrijgen. SNS bestaat uit 2 fasen: een test periode: de Peripheral Nerve Evaluation test en de fase van definitieve implantatie. Tijdens de PNE wordt een testdraad verbonden met een uitwendige stimulator geplaatst via een sacraal foramen (meestal S3) ter hoogte van de sacrale zenuwen. Daarna wordt gedurende 3-7 dagen het klinische effect geregistreerd. Bij een goed testresultaat wordt een definitieve elektrode geïmplanteerd ter hoogte van de succesvol geteste sacrale zenuw en verbonden met een geïmplanteerde pacemaker. Deze pacemaker kan uitwendig geprogrammeerd en bijgesteld worden

Bij PTNS wordt net boven de enkel een zenuw (de nervus tibialis) elektrisch geprikkeld. Die zenuw heeft bij het ruggenmerg een overlapping met de zenuwen voor de blaas. Via deze overlap worden de overactieve prikkels geblokkeerd, waardoor de blaas rustiger wordt. PTNS duurt een half uur en wordt 1-3 keer wekelijks gedurende 12 sessies toegediend. Werkt deze aanpak, dan heeft de patiënt daarna voldoende aan een onderhoudsbehandeling, doorgaans eens in de twee tot drie weken. Lees meer

Botuline toxine A
Botulinetoxine is een neurotoxine dat wordt geproduceerd door de Clostridium botulinum, een sporenvormende Gram positieve anaerobe bacterie. Het is een erg giftig natuurlijk toxine wat kan leiden tot verschillende gradaties van vergiftigingen, variërend van voedselvergiftiging ‘ botulisme’, via milde spierzwakte tot ademhalingsproblemen, coma en dood. Er worden zeven soorten botulineneurotoxines onderscheiden (Botuline toxine A t/m G). Hiervan worden A en B klinisch gebruikt. Botuline toxine A is bekend als Botox® (Allergan) en als Dysport® (Ipsen).

Botuline toxine A is een selectieve remmer van acetylcholine release bij cholinerge zenuwuiteinden. Het blokkeert derhalve de zenuwtransmissie. Botulinetoxine A bindt aan intramusculaire zenuwuiteinden en geeft een denerverend effect dat maanden kan duren. De tijd die de zenuwuiteinden nodig hebben om weer te herstellen na de paralyse is afhankelijk van soort toxine en type zenuwuiteinde. In geval van de autonome parasympathische nervus pelvicus kan dat 6-12 maanden duren.

Bij neurogene blaasoveractiviteit is bewezen dat Botuline toxine A een toename geeft van de cystometrische capaciteit, een toename van het reflexvolume en een toename van de compliance. Ook bij detrusoroveractiviteit door een niet neurogene oorzaak heeft botuline toxine A een gunstig effect. Botuline toxine A is in Nederland anno 2007 niet geregistreerd voor de behandeling van overactieve blaas. Toch wordt het regelmatig toegediend met succes.

De bijwerkingen van botuline toxine A zijn zeldzaam, maar ze zijn wel beschreven. Intradetrusorale toediening kan leiden tot griepachtige verschijnselen en allergische reacties op botuline toxine A. De dosering in de detrusor zijn ongeveer 1/1000 van de lethale dosis en het is dus onwaarschijnlijk dat er systemische problemen ontstaan. Gevallen van algehele spierzwakte zijn wel beschreven. Het grootste probleem is blaasretentie wat verschillende keren is gerapporteerd. Voor de neurogene patiënten die vaak toch al catheteriseren is dit geen echt probleem, maar voor diegenen die hier niet op bedacht en voor gewaarschuwd zijn kan dit toch vervelend zijn. Lees meer

Operatieve reconstructieve ingrepen
Operatieve behandeling van urge-incontinentie moet beschouwd worden als een laatste redmiddel en komt uitsluitend in aanmerking wanneer alle conservatieve maatregelen, neuromodulatie of botuline toxine A injecties zonder resultaat zijn gebleven. Bij de operatieve behandeling van urge-incontinentie kan worden gekozen voor een blaasvergroting (ileo-cystoplastiek), een blaasvervanging of een urostoma. De keus van het type ingreep is afhankelijk van uiteenlopende patiëntfactoren (levensverwachting, nierfunctie, darmfunctie, eerdere darmresecties, handfunctie) en de ervaring van de operateur. De resultaten van de diverse operatieve ingrepen zijn beperkt en de kans op complicaties is reëel.

Een operatie indicatie dient met veel terughoudendheid te worden gesteld en het verdient aanbeveling de patiënt vooraf psychologisch te laten screenen met de vraag of er factoren zijn die de kans op het voortbestaan van de klachten na de operatie groot maken en of de patiënt om zal kunnen gaan met de situatie na de operatie. Lees meer