Long term urological outcomes in spinal dysraphism Dr.Paul Willem Veenboer

Long term urological outcomes in spinal dysraphism // Lange termijn urologische uitkomsten bij patiënten met spina bifida 

 

Proefschrift ter verkrijging van de graad van doctor aan de Universiteit Utrecht op gezag van de rector magnificus, prof.dr. G.J. van der Zwaan, ingevolge het besluit van het college voor promoties in het openbaar te verdedigen op donderdag 24 april 2013 des middags te 12.45 uur  door Paul Willem Veenboer geboren op 29 oktober 1986 te Badhoevedorp (Haarlemmermeer) . Nederlandse samenvatting van ( in PDFLong term urological outcomes in spinal dysraphism 

DEFINITIE EN VÓÓRKOMEN -Spina bifida (ook spinale dysrafie geheten) is een aangeboren aandoening waarbij tijdens de embryonale ontwikkeling de wervels niet goed sluiten en het ruggenmerg zich veelal niet goed ontwikkelt. Dit kan zich op tal van manieren uiten: van subtiele vormen waarbijslechts een plukje haar onderop de rug verraad dat er sprake is van een sluitingsdefect tot een verstrekkende ‘myelomeningocele’, waarbij ruggenmerg en hersenvliezen naar buiten puilen. Historisch komt spina bifida voor bij 0,4‐0,6 per 1000 nieuwgeborenen, maar door toenemende foliumzuurpreventie en in Nederland ook sinds 2007 de 20‐weken echografie is het aantal nieuwgeborenen sterk aan het teruglopen. Hoewel cijfers voor heel Nederland niet beschikbaar zijn, lijkt het dat het gaat om een reductie van meer dan 50%. Dit laatste betekent wel dat er nog enkele tientallen kinderen per jaar met spina bifida geboren worden. Die laatste cijfers gaan overigens alleen op voor ‘open’ spina bifida (zoals de voorgenoemde myelomeningocele) en niet voor de subtielere gesloten of ‘occulte’ vormen van spina bifida. Die laatsten komen naar schatting van 10‐15% van de bevolking voor en zullen zich in de meeste gevallen helemaal nooit klinisch openbaren. Deze vormen van spina bifida zullen meestal toevallig op een röntgenfoto worden gezien die om een andere reden werd gemaakt, of worden gezien door een oplettende huisarts die een kleine huidafwijking spot op de onderrug.

DE NEUROGENE BLAAS EN DE BEHANDELING DAARVAN - Het is bekend dat de grote meerderheid (80‐90%) van de kinderen met open spina bifida een neurogene blaas heeft; van de occulte groep zijn de percentages onbekend. Spina bifida is overigens ook de belangrijkste oorzaak van neurogeen blaaslijden tijdens de jeugd. Deze ‘neurogene blaas’ heeft verschillende verschijningsvormen. Het makkelijkst is om gebruik te maken van een indeling die zowel blaas als bekkenbodem classificeert als ófwel inactief, ófwel normaal actief, ófwel overactief. Op die manier ontstaat een 3x3 schema met 9 mogelijke combinaties. We weten dat de variant met overactieve blaas en overactieve bekkenbodem het gevaarlijkst is voor de nieren en dan ook adequaat behandeld dient te worden om te voorkomen dat het kind al in de vroege jeugd nierinsufficiënt wordt. Deze behandeling vindt sinds bijna drie decennia routinematig plaats met het instellen van intermitterende katheterisatie (eerst door de ouders en later door het kind zelf) om de blaas goed leeg te houden, eventueel in combinatie met anticholinerge medicatie om overactiviteit van de blaas te remmen. Pas sinds de introductie van oxybutyinine medio jaren ’80 (daarvoor bestonden alleen minder effectieve middelen als propantheline en oxyphenoniumbromide) is de medicamenteuze behandeling echt effectief. In een later stadium kan chirurgie nodig zijn, zoals blaasvergroting (augmentatie) of het verhogen van de uitgangsweerstand van de blaas (een ‘sling’). Tegenwoordig is door de betere overleving van kinderen met spina bifida kwaliteit van leven met behoud van incontinentie ook een belangrijk behandeldoel.

TEAMCONTROLE EN VOLWASSEN WORDEN - De behandeling van kinderen met een neurogene blaas is inmiddels uitgebreid onderzocht en vindt plaats in multidisciplinair verband. Immers, spina bifida is een systeemziekte die behalve blaasproblematiek onder meer ook loopstoornissen, darmledigingsstoornisen, decubitus (doorligplekken) en leer‐ en gedragsproblemen kan geven. Een kind met spina bifida ondergaat gedurende zijn of haar jeugd een veelheid aan behandelingen – en dan worden ze 18. Wat gebeurt er dan eigenlijk? De literatuur zwijgt. Eigenlijk is er ook maar weinig bekend over de lange termijn successen van de in de kindertijd gestarte behandelingen.

DE CENTRALE VRAGEN - Wij waren vooral benieuwd hoe het staat met de ontwikkeling van blaas‐ en nierfunctie ná de leeftijd van 18 jaar. Immers, hoewel sommige patiënten voor altijd door hun ouders begeleid blijven worden,zullen ertoch ook veel op zichzelf gaan wonen en verantwoordelijk worden voor hun eigen blaas‐ en darmmanagement. En stel dat deze patiënten netjes op controle komen bij een speciaal volwassenenteam, hoe moeten we die follow‐up dan organiseren? Uit welke modaliteiten moet deze bestaan?

DE LITERATUURREVIEWS - De eerste twee hoofdstukken zijn literatuurreviews. Hoofdstuk 1 is gewijd aan uitkomsten van neurogeen blaaslijden bij volwassenen (in dit gehele proefschrift geldt dat volwassen ouder dan 18 jaar is). Het blijkt dat er maar weinig is gepubliceerd over dit onderwerp en de studies die gepubliceerd zijn,zijn vaak kleine series van matige kwaliteit. Door het gebrek aan consistent rapporteren van uitkomsten is meta‐analyse bovendien lastig. Als alles bijeen wordt gevoegd, kunnen we in elk geval stellen dat 37,7% van alle volwassenen in de literatuur volledig continent zijn en dat eind‐stadium nierfalen (dialyse‐/transplantatiebehoeftig) slechts bij 1,3% voorkomt; nierschade wordt wel bij wat meer patiënten gezien (25,7%). Aangaande risicofactoren voor een slechtere uitkomst, voorzover die bestudeerd zijn, zien we overactiviteit van de blaas en detrusor‐sfincter dyssynergie (zowel een overactieve bekkenbodem als een overactieve blaas) als risicofactoren.Hoofdstuk 2 gaat over uitkomsten bij volwassenen metspina bifida occulta; de hoeveelheid bewijs aangaande deze groep is helemaal schaars te noemen. De meeste studies gaan over primaire tethered cord bij volwassenen, een zeldzame aandoening waarbij de spina bifida zich pas tijdens de volwassen leeftijd klinisch manifesteert. We kunnen uit de paar gevonden studies in elk geval opmaken dat de resultaten van het opereren van deze ‘adult tethered cords’ matig zijn. Meestal is louter verdere achteruitgang te remmen en in sommige gevallen resulteert een ingreep zelfs in verdere achteruitgang. Van belang is wel dat in de meerderheid van de patiënten met adult tethered cord ersprake is van urologische klachten (68,4%). We weten echter maar heel weinig van kinderen met spina bifida occulta die volwassen worden – doen zij het slechter dan kinderen met open spina bifida of niet...? Er lijkt geen hard bewijs voor te bestaan in de literatuur.

UITKOMSTEN VAN BEHANDELINGEN TIJDENS DE JEUGD - Zoals gezegd worden kinderen met spina bifida van jongs af aan behandeld. Hoofdstuk 3 gaat over de lange termijn uitkomsten van twee blaasvergrotende ingrepen: de enterocystoplastiek (waarbij er een stuk darm op de blaas wordt ingehecht) en de wat modernere detrusorectomie, waarbij er een stuk van de blaasspier wordt afgepeld om de blaas te laten uitlubberen als ware het een ballon. Het voordeel van laatstgenoemde ingreep zou kunnen zijn dat de darm ongemoeid wordt gelaten, dat er minder slijmproductie (en daarmee steenvorming) en minder risico op maligniteit is. Hoewel uit onze evaluatie bij de volwassen patiënten (na gemiddeld 13,1 en 15,3 jaar in respectievelijk de enterocystoplastiek en detrusorectomiegroepen) blijkt dat de laatste complicaties even vaak voorkomen in beide groepen, zijn de functionele en urodynamische uitkomsten vergelijkbaar, mits de blaascapaciteit preoperatief afdoende is; wij houden zelf 80% van de verwachte blaascapaciteit voor de leeftijd aan.Hoofdstuk 4 belicht een opmerkelijk geval: een 32‐jarige vrouw die weliswaar een detrusorectomie had ondergaan welke minder kans zou moeten geven op blaaskanker, maar dit toch kreeg. Zij rookte niet maar had wel jarenlang blaasontstekingen en ook blaasstenen gehad, welke mogelijk uiteindelijk tot tumorvorming hebben geleid. Een belangrijke les: ook bij deze patiënten kan er dus kanker ontstaan. Literatuuronderzoek laat zien dat blaascarcinomen bij patiënten met spina bifida vaak pas laat ontdekt worden en zeer agressief kunnen zijn; hier dient bij de follow‐up rekening mee gehouden te worden. Hoofdstuk 5 probeert een antwoord te geven op de vraag of langdurig gebruik van anticholinergica afwijkingen in het gedrag kunnen geven. Deze medicatie kan namelijk via het bloed de hersenen bereiken en aldaar voor gedragsmatige bijwerkingen zorgen – dat is bekend. Op langere termijn blijkt het gelukkig mee te vallen: gebruikmakende van gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijsten (de CBCL of Child Behavior Checklist) blijkt er geen sprake te zijn van verschil in gedragsproblemen bij één‐op‐één gematchte kinderen en adolescenten met spina bifida. Er moet wel bij gezegd worden dat er maar weinig kinderen hebben meegedaan aan deze studie (32). Hoofdstuk 6 laat de uitkomsten zien van een zeer zelden toegepaste operatie: de myelotomie. Bij patiënten die vaak al rolstoelgebonden zijn met een ernstige scoliose waarvoor operatie nodig is kan preoperatief het ruggenmerg geheel worden doorgenomen om de scoliosecorrectie te faciliteren. De vraag was in hoeverre dat de blaasfunctie zou kunnen beïnvloeden. Hoewel we maar zeer weinig patiënten in deze retrospectieve studie hebben, lijkt het effect in elk geval niet ongunstig te zijn. De blaascapaciteit en compliance leken zelfs beter te zijn in de case‐groep (groep van patiënten die zowel een scoliosecorrectie als myelotomie hadden ondergaan) dan in de controle‐groep (patiënten die alleen een scoliosecorrectie hadden ondergaan), maar de getallen zijn te klein om dit statistisch aan te kunnen tonen.

DE STATUS VAN DE VOLWASSENEN - In Utrecht hebben we een relatief grote groep volwassenen metspina bifida onder controle: zo’n 300 patiënten. Hiervan hebben wij er tussen 1 januari 2011 en 1 maart 2013 134 een algemeen urologische work‐up aangeboden. De resultaten hiervan staan genoemd in Hoofdstuk 7. Belangrijke uitkomsten zijn dat in een multivariabele analyse blijkt dat rolstoelgebonden patiënten de slechtste uitkomsten lijken te hebben aangaande zowel symptomen van de lagere urinewegen (incontinentie en gebruik van incontinentiemateriaal) als wel urodynamische parameters. Er lijkt dus geen verschil te bestaan tussen patiënten met open en occulte spina bifida: deze patiëntengroepen mogen bij de follow‐up dus niet anders worden benaderd. Voorts zien we een hoog percentage nierschade (68,5%) – maar gelukkig ook een laag percentage nierfalen (2,2%). Er moet bijgezegd worden dat veel van onze patiënten níet de moderne behandelmix van zelfkatheterisatie en anticholinergica hebben ondergaan dus dat dit geen evaluatie van die behandelmethodiek is. Hoofdstuk 8 toont de cijfers van een eerder genoemde, mogelijke complicatie van de enterocystoplastiek: urinewegstenen. Deze blijken in de spina bifida populatie helemaal niet vaker voor te komen dan in de algemene populatie – wel zijn blaasstenen veel talrijker. Stenen kunnen bij patiënten met spina bifida potentieel gevaarlijk zijn omdat ze pas vrij laat hun symptomen kunnen bemerken (vooral bij hogere neurologische laesies). Blaasstenen worden vaker gezien bij patiënten met urineweginfecties en darmweefsel in hun blaas – beiden niet heel verrassend maar wel voor het eerst statistisch aangetoond in een multivariabel model. Hoofdstuk 9 geeft de uitkomsten van een enquête die patiëntenvereniging BOSK (Belangenvereniging Ouders van Spastische Kinderen) in 2010 heeft verricht onder haar volwassen leden met spina bifida. Het geeft een mooi overzicht van problemen waar volwassenen met spina bifida zoal mee kampen. Opvallend is ook het hoge aantal psychosociale problemen; hier dient aandacht voor te zijn tijdens de follow‐up. In dit hoofdstuk leggen we tevens uit wat voor model wij voor ogen hebben als het gaat om de multidisciplinaire follow‐up van patiënten met spina bifida: een revalidatiearts die als tweedelijns huisarts patiënten één keer per anderhalf à twee jaar ziet en eventueel naar relevante specialismen doorverwijst. Hoewel dit laatste model nog niet ‘evidence‐based’ is, kan het waarschijnlijk een relatief goedkope manier van multidisciplinaire preventie zijn. 

AANBEVELINGEN VOOR FOLLOW‐UP - De huidige richtlijnen voor het opvolgen van patiënten met spina bifida zijn ronduit ‘streng’ te noemen: er wordt aanbevolen alle patiënten één keer per één à twee jaar een urodynamisch onderzoek aan te doen, maar ook om patiënten twee keer per jaar te onderzoeken, bloed te prikken en eens per jaar een echografie te doen. Om eens te kijken in hoeverre Nederlandse urologen dit beleid ook daadwerkelijk volgen is er een enquête uitgezet waarvan de resultaten zijn weergegeven inHoofdstuk 10. Het blijkt dat echografie en nierfunctiebepaling middels kreatinine de meest frequent uitgevoerde studieszijn, maar dat urodynamisch onderzoek en scintigrafie (nucleair onderzoek – door de meeste richtlijnen genegeerd maar mogelijk van belang, zie ook verderop) niet regulier worden verricht. Misschien zou de richtlijn ook wat minder streng kunnen? Hoofdstuk 11 bestudeert de laatstgenoemde vraag. Er is gekeken of er op basis van echografie (kan op de polikliniek, is niet‐invasief en goedkoop) en de aanwezigheid van symptomen voorspelt kan worden of er urodynamische uitkomsten met consequenties voor het te volgen beleid tijdens het urodynamisch onderzoek worden gevonden. Op basis van de combinatie van echografie en symptomen blijkt dat er redelijk betrouwbaar kan worden gesteld of er al dan niet iets gevonden gaat worden: als er geen symptomen of dilatatie op de echo zijn, wordt er in 88% van de gevallen niets gevonden bij urodynamisch onderzoek. Andersom is het zo dat er als er niets gevonden wordt bij urodynamisch onderzoek, er in 92% van de gevallen geen symptomen of dilatatie zijn. Het lijkt dat deze factoren dan ook als preselectie criteria gebruikt kunnen worden om te bepalen of een patiënt al dan niet een urodynamisch onderzoek moet krijgen. Tot slot Hoofdstuk 12. Hierin wordt de toegevoegde waarde van DMSA‐scintigrafie van de nieren beschreven naast de echografie die in de richtlijnen als genoemd wordt. Het blijkt dat echografie alléén vaak littekens in de nieren mist (45,9% van de nieren had littekens bij DMSA‐scintigrafie en 10,3% bij echografie, p < 0,001), terwijl de laatste significant gecorreleerd zijn aan het bestaan van hypertensie (p = 0.045). Bovendien kunnen littekens in de nier op langere termijn leiden tot algeheel nierfunctieverlies, net als een groot verlies aan relatieve nierfunctie, wat ook beter kan worden aangetoond met DMSA dan met echografie. Vooral bij patiënten met obesitas of een moeilijke lichaamsvorm kan DMSA‐scintigrafie toegevoegde waarde hebben omdat echografie bij deze patiënten vaak moeilijk te interpreteren is.

DE TOEKOMST - Wat staat ons nog te wachten? Allereerst vervolg onderzoek: wat te denken van nieuwe beeldvorming (MRI) en nieuwe behandelingsmogelijkheden (medicamenteus en tissue‐engineering) maar ook een ouder wordende groep spina bifida patiënten. Er is nog veel te doen

 

 

© 2016 Continentie Stichting Nederland  |  Disclaimer Contact